報名表填寫

壹、請填寫報名資料
場 次*
請進行選取。

若不克參加實體活動,北部場將同步直播畫面及會後上傳影片【請點我
姓名* 請填寫姓名
身分別*
請進行選取。
學校/公司* 請填寫學校/公司名稱
系所/部門* 請填寫部門
職稱* 請填寫職稱
信箱* 請填寫E-mail您填寫的E-mail格式有誤
手機*

請填寫手機號碼您的手機號碼格式無效(僅數字,勿填寫符號)

範例:0900123123,僅填寫數字,請勿填寫「-」等任何其他符號。

因應防疫期間,一個手機僅能報名一位,並務必填寫參加者本人手機號,以利聯繫!

個資同意書*

蒐集個人資料告知事項暨個人資料提供同意書:

  請勾選我同意 我同意

貳、健康聲明書

1.過去14天是否有發燒、咳嗽或呼吸急促症狀(已服藥者亦需填「是」)*



請進行選取

發燒
咳嗽
呼吸急促
流鼻水/鼻塞
腹瀉
全身倦怠
嗅覺/味覺異常
四肢無力

2.過去14天內曾經到過的國家或地區(國外)*



請進行選取

3.過去14天內是否有同住家人從國外回來?*



請進行選取。

※注意事項:

  • 為落實自主健康管理,若有需要請自備及配戴口罩。
  • 配合中央流行疫情指揮中心所公布的COVID-19因應指引,本活動採實聯制,報名資料請務必確實填寫, 方便必要時進行疫調,詳請參閱疾管署網站(https://www.cdc.gov.tw/)
  • 若參加活動前健康狀況有變動,請再【點選此處】修改健康聲明書